新型冠状病毒肺炎疫情下急诊就诊患者特点及急诊预检分诊流程改进分析

　　本文为本刊“COVID-19专题”系列文章，该系列文章内容均经过同行评议，将发表在《中国急救医学》杂志2020年4期，可作为有效引用数据。网络优先出版尚未完成完整编校流程，实际印刷版可能略有修改。本文引用格式：

　　目的本研究目的拟在观察COVID-19疫情下急诊就诊患者特点，探讨新型冠状病毒肺炎预检分诊流程的安全性和可行性。方法比较天津市启动重大突发公共卫生事件一级响应后1个月内与2019年同期急诊接诊患者总人次数、120接诊人次数、抢救室人次数、抢救室患者病情严重程度及收入院情况。观察本次急诊就诊患者中COVID-19疑似病例数、确诊病例数。结果2020年一级响应后1个月内急诊总接诊人次数较2019年同期下降59%，而抢救室接诊人数仅下降23%，观察室留观人数下降26%。抢救室接诊患者中，2020年疫情期间较2019年同期，65岁以上患者分别占67%和37%，Ⅰ级患者分别占47%和15%，Ⅱ级患者分别占43%和42%。一级响应后1个月内急诊和发热门诊符合疑似诊断标准患者人数分别为23例和137例，确诊患者人数分别为0和5例。结论应用针对COVID-19疫情所改进的急诊预检分诊流程，能够安全有效地将COVID-19患者阻隔在急诊诊区之外，并可将发热患者定向转往发热门诊，保证急诊就诊患者安全。COVID-19疫情下急诊就诊患者急危重症比例增高，建议医疗系统落实分级诊疗制度，避免大量非急诊患者占用急诊资源。

　　[关键词]新型冠状病毒肺炎；急诊预检分诊流程；分级诊疗；快速急诊预检分诊处置系统中国版；安全性；可行性

　　新型冠状病毒肺炎(COVID-19)首例病例于2019年12月在我国武汉市确诊 [1] 。由于该新型冠状病毒传染性强，人群普遍易感，COVID-19在人群中广为传播，迅速蔓延至全国 [2-3] 。除湖北省，全国各省从2020年1月23日起陆续启动重大突发公共卫生事件一级响应。世界卫生组织(WHO)突发事件委员会于2020年1月31日凌晨3点30分将此次疫情确认为“国际关注的突发公共卫生事件”(PHEIC)。

　　天津市作为输入型传播地区，自2020年1月24日零时起，启动天津市重大突发公共卫生事件一级响应。天津医科大学总医院是发热定点医院及天津市规模较大的综合性三甲医院，急诊医学科接收全市急危重症患者。面对疫情，我们根据现阶段患者就诊特点及时改进预检分诊流程，以适应疫情需要(见图1)。本研究目的拟在观察COVID-19疫情下急诊就诊患者特点，探讨新型冠状病毒肺炎预检分诊流程的安全性和可行性。

　　1.1 研究对象 研究对象为2020年1月24日至2020年2月23日就诊于天津医科大学总医院急诊医学科的患者，以及2019年同期就诊患者。纳入标准：符合上述时间段的急诊就诊患者。排除标准：①患者＜14周岁；②就诊前离院的患者。

　　1.2.1 数据采集 比较天津市启动重大突发公共卫生事件一级响应后1个月内与2019年同期急诊接诊患者总人次数、120接诊人次数、抢救室人次数、抢救室患者病情严重程度及收入院情况。观察本次急诊和发热门诊就诊患者中COVID-19疑似病例数、确诊病例数。

　　1.2.2 COVID-19筛查流程 根据《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案》，符合疑似病例诊断标准者被护送至隔离间，经院内传染病上报流程，医院预防保健科联系疾病预防控制中心，隔离区医务人员采用防护措施并取标本，包括血EDTA管5 mL、血生化管5 mL、咽拭子和痰。

　　1.2.3 分诊方法 采用快速急诊预检分诊处置系统中国版(RETTSChina)预检分诊系统 [4-5] ，根据患者病情程度分为五级，Ⅰ级红色(极危重)、Ⅱ级橙色(危重)、Ⅲ级(紧急)、Ⅳ级绿色(亚急症)和Ⅴ级蓝色（非急症）。

　　1.2.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件进行分析，采用描述性统计方法，描述数据特征分布，应用对比分析法环比比率比较历史同期数据。

　　2019年1月24日至2019年2月23日共收治患者31976人次，其中内科接诊患者14548人次，120患者1304人次，入抢救室患者1472人次，观察室患者699人次（其中由抢救室转至观察室者523人次），留院观察患者收治入院388人次（其中急诊病房收治患者168人次）。

　　2020年1月24日至2020年2月23日共收治患者13030人次，其中内科接诊患者5046人次，120患者1033人次，入抢救室患者1134人次，观察室患者514人次（其中由抢救室转至观察室者247人次），留院观察患者收治入院309人次（其中急诊病房收治患者121人次）。

　　2.3 COVID-19疫情期间启动隔离患者情况 2020年1月24日至2020年2月23日急诊共接诊符合疑似诊断标准患者共23人，占总就诊人次数0.18%，其中男14人[62%，(63.1±16.4)岁]，女9人[38%，(52.9±21.5)岁]；Ⅰ级患者12人(52%)，Ⅱ级患者8人(35%)，Ⅲ级患者3人(13%)。以上患者无确诊病例，除1人在隔离期内因急性白血病、自发性脾破裂死亡，余现均已解除隔离状态并得到妥善诊治。同期发热门诊接诊符合疑似诊断标准患者共137人，其中确诊病例5人，已转往定点医院治疗。

　　本研究结果显示，天津医科大学总医院就诊于急诊医学科的患者，经过COVID-19疫情下改进的急诊预检分诊流程分诊后，急诊接诊患者中疑似病例23人，无确诊病例；发热门诊患者中疑似病例137人，确诊病例5人。此结果说明急诊预检分诊流程的改进措施能够安全有效地将COVID-19患者阻隔在急诊之外，并可将其定向转往发热门诊，保证急诊就诊患者安全。其中疑似病例数远高于确诊病例数，考虑《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案》所制定的疑似病例诊断标准敏感性较高而特异性较低，其目的为减少确诊病例流失，保护公众安全。

　　此改进版急诊预检分诊流程是建立在我急诊医学科平日应用的RETTSChina快速急诊预检分诊处置系统，源于瑞典RETTS急诊预检分诊系统，后者在国际上广泛使用 [6-7] ，RETTSChina于2019年正式应用 [5] 。RETTSChina以症状为导向，包括生命体征评估量表和急诊症状体征量表(emergency symptom andsigns,ESS)两部分，根据两部分评级的最高等级将患者分为五级，Ⅰ级红色(极危重)、Ⅱ级橙色(危重)、Ⅲ级(紧急)、Ⅳ级绿色(亚急症)和Ⅴ级蓝色（非急症）。Nissen等 [4] 的研究表明，RETTS分诊的总体一致性良好。Wireklint等 [7] 的研究也肯定了RETTS 分诊的一致性。

　　COVID-19改进版的预检分诊流程将测量体温环节前置到患者和家属进入急诊楼即刻，并按照《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案》将COVID-19相关接触史和临床表现前置到RETTSChina系统前；对于疑似患者，针对其分诊级别设定不同的隔离及诊疗途径(见图1)。此流程方便快捷，能够快速将不同严重程度的患者安排至相应隔离区域或就诊区域，特别对创伤患者设定特殊流程，使疑似患者能够得到充分救治的前提下缩短转运路程，减少接触范围，保证患者和医务工作者的安全。

　　对比天津市启动重大突发公共卫生事件一级响应后1个月内与2019年同期，天津医科大学总医院急诊总就诊人次数下降59%，其中内科急诊就诊人次数下降65%，但急诊120人次数仅下降23%，抢救室人次数下降23%，观察室人次数下降26%。整体就诊人次数的大幅下降，很大程度由于疫情期间民众居家、少有出门，即使出门也会佩戴口罩，人群密集度及活动意向均低于往常 [8] 。这使冬末春初最常见的急诊就诊原因——呼吸道感染数量急剧下降。反观之，若民众能够意识到呼吸道传播疾病的风险，有意识地采取如戴口罩、减少聚集等防护措施，对于呼吸道传播疾病的控制将会起到事半功倍的作用。诚然，由于疫情造成的民众对前往医院就诊的意向性下降，也是急诊就诊人次数减少的原因之一。对于疫情的控制，除了防控，我们仍在期待安全有效的预防性疫苗 [9] 。

　　比较一级响应后1个月内与2019年同期急诊抢救室患者特点，疫情期间65岁以上患者占67%，2019年占37%；Ⅰ级患者人次数在本疫情期间高达47%，人次数接近往年2倍，其中院外心跳骤停人数与往年无异；Ⅰ、Ⅱ级患者在疫情期间占抢救室总人次数90%，而2019年同期占57%；疫情期间抢救室涉及多学科的患者比例也高于往年。从上述统计数据分析，疫情期间虽急诊患者总数下降，但危重症患者并未减少，更偏向年龄大、病情重、病情复杂情况。这可能与疫情期间民众对前往医院的意向性下降，部分老年、基础疾病复杂患者未及时就医有关。反观之，对于年龄大、有基础疾病的患者，在出现身体不适后应及时就医，避免因就诊不及时所造成的病情加重。

　　以上统计数据同时反映出落实分级诊疗制度的必要性。很多学者提出目前我国医院诊疗量逐年上升，而二级医院则呈下降趋势，医院急诊资源处于长期透支状态，面对此现状加强分级诊疗制度的落实、优化卫生资源配置是解决问题的必经之路 [10-11] 。

　　急诊拥挤现象来源于人民日益增长的医疗需求与有限的急诊资源之间的矛盾 [12] 。国内外学者近年来一直在寻找可能的解决方法。北京大学第三医院急诊科试行医药分开的医疗改革后急诊拥挤程度加重，考虑与重症患者人数增加相关 [13] 。曹琳等 [14] 提出急诊拥挤度增加与人口老龄化程度加剧及全民健康意识提高相关，并提出通过加强老年患者入口的管理和加快对老年患者的处置来解决问题。Mandel等 [15] 提出引入礼宾医疗模式对患者进行快速评估，显著减少了就诊时间，但增加了在急诊室花费的总时间。Woodworth [16] 提出若急诊患者数量减少10%，可显著降低患者病死率。目前尚无针对急诊拥挤度的有效对策，分级诊疗模式的实施从理论上讲能够解决部分急诊拥挤的问题。

　　综上所述，应用针对COVID-19疫情所改进的急诊预检分诊流程能够安全有效地将COVID-19患者阻隔在急诊诊区之外，并可将发热患者定向转往发热门诊，保证急诊就诊患者安全。COVID-19疫情期间急诊就诊患者急危重症比例增高，建议医疗系统落实分级诊疗制度，避免大量非急诊患者占用急诊资源，改善急诊拥挤度。

　　[5] 李甜甜，李晨，寿松涛. 改良快速急诊预检分诊系统的临床应用[J]. 天津医科大学学报, 2019, 25(6): 581-584.

　　[13] 葛洪霞, 吴萌, 曹琳, 等. 《北京市医药分开综合改革》对三甲医院急诊科拥挤现象的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(2): 268-271.