关于优化商业医疗保险理赔流程的思考

　　“保单是银，理赔是金”。目前，商业医疗保险总体仍处于传统理赔模式，客户准备索赔单证到保险公司报销，一些客户对理赔程序和索赔材料缺乏了解，往返奔波，理赔时间长，容易形成“投保容易，理赔麻烦”的印象。本文分析国内医疗保险理赔的现状，研究美国医疗保险便捷理赔模式，对下一步优化理赔流程提出。

　　随着近年来政策红利持续和国民健康保障意识提高，商业医疗保险在多层次医疗保障体系建设中发挥越来越重要的作用。但是在商业医疗保险理赔环节，总体还实行出院后报销制，流程繁琐，既影响了客户体验和满意度，也成为制约商业医疗保险更好更快发展的瓶颈。

　　一是理赔流程长，客户体验不佳。在现有模式下，客户就诊后需要先行垫付，之后向保险公司进行理赔索赔(索赔材料一般包括诊断证明、出院小结、医疗单据等)，相对于社会医疗保险普遍实现的即时结算，给客户带来不方便的服务和服务体验。由于就诊、诊断等未实现信息共享，一些客户在办理理赔的时候，存在索赔资料不齐全、丢失等情况，需要往返补充，理赔麻烦、理赔慢成为客户进行商保理赔的痛点。与寿险和意外险业务相比，商业医疗保险存在理赔频率高、件均金额少等特点，理赔量在保险公司总的占比较大，这在一定程度上产生理赔难的形象。

　　二是风险管控难，影响了客户成本。由于医疗保险存在专业性强，信息不对称等特点，保险公司本应作为客户的代理人，承担着与医疗机构定价博弈和专业谈判的角色，借以提高医疗资源的合理使用。由于国内实行出院后报销，保险公司难以对客户整个医疗过程进行，无法充分发挥医疗支付方对于医疗行为的有效约束，客户和保险公司成了不合理医疗被动的买单者，影响了客户治疗成本。

　　三是理赔时间长，客户满意度不高。目前采取纸质账单的理赔处理模式，保险公司收到理赔申请后，开展信息录入、理算审核、财务支付等一系列流程进行理赔处理，需要理赔时效长。而社会医疗保险通过与医疗机构的系统对接而形成的数据交互，节约了理赔时效，基本上实现出院即时结算(目前正在加快推进跨省异地结报)。

　　四是对客户医疗过程专业支持不够。随着居民收入和生活水平的提高，人们对健康更加重视。客户购买商业医疗保险产品，不仅希望得到健康保障，也希望保险公司能整合医疗资源，在其医疗过程中为其提供专业支持和医疗指导。但我国商业医疗保险实行事后报销制，使保险公司对客户的医疗过程缺乏了解，也缺乏医疗专业支持。

　　在美国，医疗行业与商业健康保险行业经过数十年的努力，编制和实施了一系列医学标准编码，与医疗机构实现信息系统对接和数据交互，实现商业医疗保险即时结算，避免了客户医疗时的“垫资”和报销时的“跑腿”(这正在国内商业医疗保险痛点)，提高客户满意度，也有利于强化医疗过程管控，优化医疗资源的合理使用，节约了客户成本。

　　一是统一医学编码。比如，对于疾病编码都实行美国版本的ICD(国际疾病分类编码)，美国版的ICD由美国国家健康统计中心、美国疾病控制中心、和美国老年保险中心联合编制和。从2015年10月1日起，全美医院都必须使用美版ICD-10编码。对于服务编码采用“医疗通用程序编码系统”(HealthcareCommonProcedureCodingSystem简称HCPCS)，HCPCS编码最为熟知的是其一级“目前使用医疗流程术语”编码(CurrentProceduralTerminology，简称CPT)。1983年开始，美国老年医疗中心开始使用CPT代码对老年保险(Medicare)进行记录和报销，CPT编码逐渐也被保险公司所采纳，成为医疗系统互相沟通的标准。

　　二是标准化单证。美国商业健康保险行业为了统一数据采集，编制了HCFA-1500和UB-92，HCFA-1500，医疗保险索赔表(HealthClaimFormOfAmerica)是美国商业健康保险业务中最常用的表格(主要信息包含患者基本情况、医疗保险、医疗诊断和医疗服务项目等明细内容)，全美国所有医疗机构的账单都必须统一使用该表格。

　　三是数据交换标准化。定义数据交换时的标准结构与数据格式，有利于实现保险公司与医疗机构、社保部门、行业平台等进行数据共享和流程对接。1996年美国实施的《健康保险流通与责任法案》(HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct，简称HIPPA)，对医疗健康产业多个方面(包括医疗信息安全、医疗隐私、健康计划识别、第一伤病报告、病人识别等)进行规范，强制要求健康信息传递的统一标准格式。当保险公司客户到医疗机构就诊后，信息传递到清算中心(社会第三方机构)，清算中心按照HIPAA的健康信息传递的统一标准格式进行数据电子化转换，再传送到保险公司，保险公司进行客户验证和理赔确认，反馈到清算中心，清算中心再向医疗机构发送确认信息，客户可实现出院的即时结算。

　　近年来，随着信息化、互联网、大数据等技术的发展，保险公司不断探索和优化商业医疗保险的理赔流程，提升客户服务体验。

　　一是与医疗机构的系统对接。一些保险公司寻求与医疗机构实现信息系统对接，以实现客户出院即时结算，在这种模式下，保险公司需要与各家合作的医疗机构实现系统对接，接口开发成本高，合作的医疗机构有限，推广难度较大。一些保险公司在高端医疗保险通过建立网络医院，实现客户在出院时的即时结算。

　　二是与社保机构的数据交互。一些保险公司利用大病保险与基本医保系统对接，在这个基础上实现商业医疗保险的即时结算，目前在少数地方试点开展。

　　三是探索异地申请理赔。有些保险公司利用机构网络优势，接受客户异地就医后在就医地的医疗费用申请(一般是开展部分窗口)，避免返回参保地申请理赔。

　　四是利用新技术实现简化理赔流程。通过公司官网APP或微信号，由客户对理赔申请材料进行拍照上传(免去到保险公司柜面申请理赔环节)，保险公司进行理赔审核后进行报销支付。

　　虽然保险业进行了积极探索，取得了一定成效，但由于保险行业总体与医疗机构、社保机构尚未实现系统对接和数据交互，保险公司无法在第一时间获取客户医疗信息，目前，客户出院即时结算覆盖面还不够广、涉及人群还不够多，商业医疗保险全面实现即时结算有待各方面的进一步完善。

　　2016年12月，《国务院“十三五”深化医药卫生体制规划》(国发〔2016〕78号)颁布，其中提出“逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供‘一站式’服务”。因此，加快医疗信息系统接口、医疗数据和“三大目录”的国家级标准化建设，用以指导和规范商业保险公司与各地基本医保、医疗机构的系统对接，建立医疗数据共享机制，这将有利于减少商保客户就医垫付压力，优化理赔流程，简化理赔手续，改变传统保险被动式的服务和传统理赔服务模式，通过系统对接和数据交互，加强保险公司对客户整个医疗行为进行实时和医疗费用智能审核，减少不合理医疗费用支出。

　　目前，各地医疗机构信息系统差异大，逐一对接成本高，保险公司主要通过与基本医保进行系统对接来实现即时结算，这种情形下，系统对接主动权掌握在基本医保部门。从了解情况看，基本医保主管部门一般以《社会保险法》第八十一条提出的“社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露”为由，认为基本医保系统与保险公司系统对接，可能存在信息泄露和客户隐私风险，不愿意系统对接。因此，对《社会保险法》关于个人信息保密作出明确司释，允许将必要的参保客户信息用于基本医保与保险公司的系统对接交互，以实现大病保险、商业医疗保险的即时结报。

　　目前我国由各保险公司自行设计医疗保险索赔单证，差异大，也无法实现统一的图像扫描与文字识别(OCR)等技术。而在美国，健康保险行业实现统一的医疗保险索赔表。由于表格形式的统一，保险公司可以利用图像扫描与文字识别等技术高效率录入，自动进行理赔处理。因此，可借鉴美国经验，研究实行行业统一的标准化医疗保险单证，规范理赔单证使用和填写，这有利于降低理赔成本，提高理赔时效。

　　保险公司应充分发挥自身联系广大客户和健康服务机构的独特作用，提供“健康保障+医疗支持服务”，逐步为客户提供就诊管理等全方位的医疗支持服务，根据客户病情和医疗大健康分析，为其选择适合的医院及医生，预约医院，协助提供转诊等相关医疗服务，方便参保客户。同时，积极为客户提供健康教育、健康评估、健康体检、慢病管理等全方位的健康服务，这既能起到吸引和巩固客户的效果，又能通过主动地干预措施或影响客户管理自身健康状况、改变不良生活习惯等方式提高健康水平，在“健康中国”建设中发挥行业价值。